È una patologia della retina che colpisce i pazienti affetti da diabete mellito dopo anni di malattia.
La frequenza della retinopatia è minima dopo pochi anni di diabete ed aumenta progressivamente raggiungendo valori del 90% dopo 20-25 anni.
Esistono 2 tipi di retinopatia diabetica:
● retinopatia diabetica non proliferante
● retinopatia diabetica proliferante
Nella forma non proliferante prevalgono le lesioni a carico della parete dei vasi del microcircolo retinico che ne aumentano la permeabilità con conseguente formazione di edema, essudati duri ed emorragie nello spessore della retina.
L’edema maculare (la formazione di liquido nella parte centrale della retina) rappresenta la causa più frequente di calo della vista in questi pazienti.
Nella forma proliferante prevalgono le alterazioni ematologiche e della parete vasale che conducono ad un’ occlusione dei vasi del microcircolo con conseguente ischemia retinica. Quest’ultima determina la liberazione di un fattore vaso formativo che causa la proliferazione di neovasi sulla retina, sulla testa del nervo ottico e meno frequentemente sull’iride.
I neovasi retinici tendono ad invadere il corpo vitreo, hanno una parete molto fragile per cui possono sanguinare facilmente con conseguente emovitreo ed abbassamento drammatico della vista del paziente. Inoltre acquisiscono una componente fibrotica capace di determinare nel tempo un distacco di retina trazionale.
I neovasi iridei possono condurre ad una forma di glaucoma, detta “neovascolare”, che provoca cecità accompagnata da una grave sintomatologia dolorosa.
Quali sono i sintomi della retinopatia diabetica?
Nella fasi iniziali la malattia è asintomatica, successivamente il paziente può avvertire un calo della vista accompagnato da metamorfopsie (distorsione delle immagini) causato dall’ edema maculare che può peggiorare progressivamente rendendo difficile la lettura ed in generale la fissazione degli oggetti.
La percezione di una visone annebbiata accompagnata da miodesopsie (visione di “mosche volanti”) si può realizzare a seguito di lievi sanguinamenti endovitreali.
Nelle forme più avanzate e trascurate il calo della vista può essere drammatico a causa di un emovitreo massivo, un distacco di retina, o un glaucoma neovascolare. In quest’ultimo caso è presente anche una grave sintomatologia dolorosa.
Diagnosi
Gli esami necessari per una corretta diagnosi sono:
Visita oculistica completa con esame del fondo oculare: risulta indispensabile per un inquadramento diagnostico e consente di identificare anche i primi segni di malattia in assenza di sintomi come microaneurismi ed emorragiole intaretiniche.
OCT: esame semplice e non invasivo che consente di evidenziare il danno a carico dei singoli strati retinici e l’eventuale presenza di edema maculare rendendone possibile la quantificazione. Per questo motivo risulta essenziale nella valutazione della risposta alla terapia e nel successivo follow up.
Fluorangiografia retinica: prevede l’iniezione in vena di una sostanza fluorescente alla luce blu (fluoresceina) in grado di evidenziare con precisione le anomalie microvascolari responsabili dell’edema retinico , le aree di ischemia retinica, le proliferazioni neovascolari in modo da risultare una guida essenziale per il trattamento laser.
Quali sono i fattori di rischio?
● Durata del diabete (il fattore più importante)
● Scarsa qualità del controllo glico-metabolico
● Ipertensione arteriosa
● Nefropatia
● Iperlipidemia
Sono fattori che aumentano non solo l’incidenza ma anche la gravità delle complicanze retiniche.
Terapia
Innanzitutto bisogna mantenere un buon controllo del diabete, sia allo scopo di ritardare la comparsa delle lesioni retiniche sia per limitarne la gravità.
Le iniezioni intravitreali di farmaci antiangiogenici (anti VEGF) consentono di ridurre rapidamente l’edema maculare e lo stimolo alla proliferazione neovascolare. Purtroppo l’effetto terapeutico risulta limitato nel tempo e quindi spesso vanno ripetute.
Le iniezioni intravitreali di steroidi consentono una rapida riduzione dell’edema maculare. Nell’attuale pratica clinica si preferiscono le formulazioni a lento rilascio che assicurano una durata d’azione maggiore. Da non sottovalutare gli eventuali effetti collaterali come il rialzo della pressione oculare o l’insorgenza di cataratta.
La fotocoagulazione laser viene utilizzata per distruggere le aree di ischemia retinica responsabili delle proliferazioni neovascolari mentre il suo utilizzo nel trattamento dell’edema maculare si è ridotto negli ultimi anni.
La vitrectomia via pars plana è un intervento chirurgico che prevede la rimozione del vitreo e di tutte le proliferazioni fibrovascolari; risulta indicato nei casi gravi di retinopatia diabetica proliferante complicati da emovitreo massivo e/o distacco di retina ed in quei casi di edema maculare che presentino una componente trazionale.
Anche in questo campo la ricerca scientifica si sta muovendo in più direzioni.
Tra le molecole attualmente in fase di indagine, si citano anti-VEGF con maggiore durata d’azione ed efficacia migliorata, altre molecole con attività antiedemigena ed antiifiammatoria, come anti-TNF, inibitori della Kallicreina, ACE inibitori, e trattamenti ancora più innovativi basati sugli small-interfering RNA.
Retinopatia diabetica non proliferante
Retinopatia diabetica proliferante
Scansione OCT di edema maculare diabetico
È una patologia della retina che colpisce i pazienti affetti da diabete mellito dopo anni di malattia.
La frequenza della retinopatia è minima dopo pochi anni di diabete ed aumenta progressivamente raggiungendo valori del 90% dopo 20-25 anni.
Esistono 2 tipi di retinopatia diabetica:
● retinopatia diabetica non proliferante
● retinopatia diabetica proliferante
Nella forma non proliferante prevalgono le lesioni a carico della parete dei vasi del microcircolo retinico che ne aumentano la permeabilità con conseguente formazione di edema, essudati duri ed emorragie nello spessore della retina.
L’edema maculare (la formazione di liquido nella parte centrale della retina) rappresenta la causa più frequente di calo della vista in questi pazienti.
Retinopatia diabetica non proliferante
Nella forma proliferante prevalgono le alterazioni ematologiche e della parete vasale che conducono ad un’ occlusione dei vasi del microcircolo con conseguente ischemia retinica. Quest’ultima determina la liberazione di un fattore vaso formativo che causa la proliferazione di neovasi sulla retina, sulla testa del nervo ottico e meno frequentemente sull’iride.
I neovasi retinici tendono ad invadere il corpo vitreo, hanno una parete molto fragile per cui possono sanguinare facilmente con conseguente emovitreo ed abbassamento drammatico della vista del paziente. Inoltre acquisiscono una componente fibrotica capace di determinare nel tempo un distacco di retina trazionale.
I neovasi iridei possono condurre ad una forma di glaucoma, detta “neovascolare”, che provoca cecità accompagnata da una grave sintomatologia dolorosa.
Retinopatia diabetica proliferante
Quali sono i sintomi della retinopatia diabetica?
Nella fasi iniziali la malattia è asintomatica, successivamente il paziente può avvertire un calo della vista accompagnato da metamorfopsie (distorsione delle immagini) causato dall’ edema maculare che può peggiorare progressivamente rendendo difficile la lettura ed in generale la fissazione degli oggetti.
La percezione di una visone annebbiata accompagnata da miodesopsie (visione di “mosche volanti”) si può realizzare a seguito di lievi sanguinamenti endovitreali.
Nelle forme più avanzate e trascurate il calo della vista può essere drammatico a causa di un emovitreo massivo, un distacco di retina, o un glaucoma neovascolare. In quest’ultimo caso è presente anche una grave sintomatologia dolorosa.
Diagnosi
Gli esami necessari per una corretta diagnosi sono:
Visita oculistica completa con esame del fondo oculare: risulta indispensabile per un inquadramento diagnostico e consente di identificare anche i primi segni di malattia in assenza di sintomi come microaneurismi ed emorragiole intaretiniche.
OCT: esame semplice e non invasivo che consente di evidenziare il danno a carico dei singoli strati retinici e l’eventuale presenza di edema maculare rendendone possibile la quantificazione. Per questo motivo risulta essenziale nella valutazione della risposta alla terapia e nel successivo follow up.
Fluorangiografia retinica: prevede l’iniezione in vena di una sostanza fluorescente alla luce blu (fluoresceina) in grado di evidenziare con precisione le anomalie microvascolari responsabili dell’edema retinico , le aree di ischemia retinica, le proliferazioni neovascolari in modo da risultare una guida essenziale per il trattamento laser.
Scansione OCT di edema maculare diabetico
Quali sono i fattori di rischio?
● Durata del diabete (il fattore più importante)
● Scarsa qualità del controllo glico-metabolico
● Ipertensione arteriosa
● Nefropatia
● Iperlipidemia
Sono fattori che aumentano non solo l’incidenza ma anche la gravità delle complicanze retiniche.
Terapia
Innanzitutto bisogna mantenere un buon controllo del diabete, sia allo scopo di ritardare la comparsa delle lesioni retiniche sia per limitarne la gravità.
Le iniezioni intravitreali di farmaci antiangiogenici (anti VEGF) consentono di ridurre rapidamente l’edema maculare e lo stimolo alla proliferazione neovascolare. Purtroppo l’effetto terapeutico risulta limitato nel tempo e quindi spesso vanno ripetute.
Le iniezioni intravitreali di steroidi consentono una rapida riduzione dell’edema maculare. Nell’attuale pratica clinica si preferiscono le formulazioni a lento rilascio che assicurano una durata d’azione maggiore. Da non sottovalutare gli eventuali effetti collaterali come il rialzo della pressione oculare o l’insorgenza di cataratta.
La fotocoagulazione laser viene utilizzata per distruggere le aree di ischemia retinica responsabili delle proliferazioni neovascolari mentre il suo utilizzo nel trattamento dell’edema maculare si è ridotto negli ultimi anni.
La vitrectomia via pars plana è un intervento chirurgico che prevede la rimozione del vitreo e di tutte le proliferazioni fibrovascolari; risulta indicato nei casi gravi di retinopatia diabetica proliferante complicati da emovitreo massivo e/o distacco di retina ed in quei casi di edema maculare che presentino una componente trazionale.
Anche in questo campo la ricerca scientifica si sta muovendo in più direzioni.
Tra le molecole attualmente in fase di indagine, si citano anti-VEGF con maggiore durata d’azione ed efficacia migliorata, altre molecole con attività antiedemigena ed antiifiammatoria, come anti-TNF, inibitori della Kallicreina, ACE inibitori, e trattamenti ancora più innovativi basati sugli small-interfering RNA.
